DEFINICIÓN

Es toda perdida de solución de continuidad (ruptura) de la piel, ocasionada por factores externos o internos (fracturas de huesos), y secundaria a una falta de absorción de la fuerza traumática que las ha provocado. Como consecuencia de la agresión de este tejido, existe riesgo de infección y posibilidad de lesiones en órganos o tejidos adyacentes.

Cuando el tejido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.

 

ETIOLOGÍA

Es múltiple. Las mas frecuentes, son las ocasionadas por caída casual o accidentes de trafico, laboral, deportivo, arma blanca, de fuego o mordeduras. Los mecanismos que las han ocasionado orientan si los tejidos han sido arrancados o contundidos, y si puede haber cuerpos extraños.

 Las heridas por mordeduras humanas o animales se caracterizan por arrancamientos parciales o totales, bordes contusos, contaminación aerobia y anaerobia y necesitar reconstrucción posterior con frecuencia.

 Las heridas por arma de fuego, suelen tener bordes irregulares e imprecisos, perdida de tejidos, presencia de cuerpos extraños y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada.

 

FACTORES QUE AFECTAN AL PROCESO DE CURACIÓN

-         Oxigenación de la perfusion tisular.

-         Nutrición

-         Edad.

-         Diabetes.

-         Temperatura.

-         Humedad.

-         Ciertos medicamentos: AAS, Esteroides y antibióticos.

-         Obesidad.

  

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Existen varios tipos de clasificación: 1.-Según el agente causal, 2-  Según el espesor de los tejidos afectados, 3.- Según la dirección. 4.- Según la forma de los bordes. 5.- Según sus complicaciones. 6.- Según el riesgo de infección.

  

1.- Según el agente causal:

 1a. Heridas Incisas

Se producen por el deslizamiento de un objeto con filo sobre la superficie de la piel. En ellas predomina su longitud. Su profundidad dependerá de la presión que haga el objeto sobre nuestro cuerpo y su largo dependerá  del recorrido del mismo en la piel. Habitualmente tienen bordes muy bien definidos.

 1b. Heridas Contusas

Se deben por lo general a golpes con objetos contundentes y a aplastamiento de la piel y todas aquellas estructuras debajo de ella, entre el objeto y algún hueso de nuestro esqueleto que se le contraponga. Por lo general se presenta hematoma en la piel y lesión de la misma, con bordes anfractuosos o incluso sin bordes, por lo que son dificiles de suturar.

 

1c. Heridas punzantes

Son producidas por objetos puntiagudos que atraviesan la piel. Superficialmente pueden ser pequeñas, pero profundas e incluso pueden tener mayor profundidad que el largo del objeto causante, por efecto acordeón de la piel y los tejidos subyacentes en el momento de la penetración.

  

2.- Según el espesor de los tejidos afectados:

 

 2a.  Epidérmicas o arañazos. Afecta solo a la epidermis.

2b.  Erosión: Perdida de sustancia o desprendimiento de epidermis.

2c.  Superficiales: Hasta tejido celular subcutáneo.

2d. Profundas, complicadas o complejas: Afecta a tejidos mas profundos.

2e. Penetrante: Afecta a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior (abdomen, tórax, etc.)

2f. Perforantes: Afectan a vísceras huecas albergadas en aquellas cavidades.

2g. Por empalamiento: Por orificio anal o vaginal.

  

3.- Según la dirección:

 

3a.  Longitudinales.

3b. Transversales.

3c. Oblicuas.

3d. Espiroideas.

 

4.- Según la forma de los bordes:

 

4a.  Simples

4b. Angulares.

4c. Estrelladas

4d. Avulsivas o con colgajos.

4e. En scalp

4f. Con pérdida de sustancia.

 

 

5.- Según sus complicaciones:

 

5a.  Simples o superficiales: Solo se lesiona tejido celular subcutáneo. En general son de buen pronóstico y suelen curar bien, sin alteraciones en la cicatrización.

          

5b.  Profundas o complejas: Están lesionando estructuras mas complejas (vasos, nervios, músculos).Son de peor evolución y pronostico. Suelen ser más extensas y con material contaminante en su interior (arena, cristales, otros cuerpos extraños, etc.).

  

6.- Según el riesgo de infección:

 

6a.- Herida no infectada: Son heridas limpias, incisas de bordes nítidos y simples. En ellas esta indicado el cierre primario. En general el tiempo transcurrido desde que se produjeron, es inferior a 6 horas. Este tiempo puede ampliarse a 10 horas si la herida esta localizada en zonas muy vascularizadas.

 

6b.- Herida infectada: En estas, la sutura o cierre primario, esta contraindicado. Son de evolución mas lenta y cicatriza peor, tanto funcional como estéticamente.

Incluimos en este grupo:

 

-         Heridas muy evolucionadas en el tiempo.

-         Heridas contaminadas y complejas.

-         Heridas por asta de toro o arma de fuego.

-         Heridas por mordedura.

-         Heridas por picadura.

-         Heridas simples, complicadas en su evolución (por dehiscencia de suturas, infección secundaria, etc.)-

 

 

Las heridas, pueden ser graves, en función de una o varias de estas características:

 -Profundidad

-Extensión.

-Localización.

-Lesión de órganos o estructuras adyacentes.

-Contaminación, presencia de cuerpos extraños o signos de infección.

 

 

DIAGNOSTICO Y VALORACION

Indagar sobre el tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión, y mecanismo de la misma.

Detectar la presencia de cuerpos extraños.

Buscar si existe hemorragia activa.

Revisar concienzudamente si hay daño a nervios, tendones, músculos o huesos.

Buscar posible afectación de órganos.

Valorar viabilidad de los tejidos afectados.

 

En la valoración de la herida, nos debemos ir planteando simultáneamente y en función de la exploración que hayamos realizado, el tipo de sutura que debemos utilizar. Si va a ser por planos (de internos a subcutáneos), si debemos utilizar material reabsorbible, o con uno externo será suficiente, si debemos derivar a traumatólogo por afección de tejido tendinoso o muscular importante, o si debemos derivar a servicio mas especializado por posible schok hipovolémico, hemorragia intensa arterial, etc.

 

 

TRATAMIENTO 

La curación satisfactoria de una herida se produce por cicatrización de la misma. Su tratamiento básico consistirá en afrontar por planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente para que el organismo ponga en marcha el fenómeno de cicatrización.

 Hay dos aspectos importantes que debemos tener en cuenta:

 1º- Aspecto de la herida

 Presencia de suciedad, cuerpos extraños, cuantía de necrosis, desvitalización, vascularizacion y presencia de signos inflamatorios.

 

2º- Tiempo de producción 

Va a determinar en gran medida la actitud a seguir. Si han pasado menos de 3 horas, se procederá al cierre primario. Si han pasado entre 3 y 12 horas, se realizará cierre primario aunque la tasa de infección será mayor. Si han pasado más de 12 horas, se valorará la localización y la posible infección local, ya que en la mayoría de las heridas no estaría indicado el cierre primario. Se puede hacer un Friedrich y revisión en 24 horas e instaurar profilaxis antibiotica, y si en este intervalo no aparecen signos inflamatorios ni necrosis, podemos hacer un cierre diferido en 48-72 horas.

 En el tratamiento de las heridas, lo primero que debemos hacer es limpiar la herida generalmente con solución salina para arrastrar la suciedad de la superficie. Después se aplica una solución antibacteriana (betadine). Si existe tejido necrosado, deberemos proceder a su eliminación como veremos mas adelante.

 Por último, aproximaremos los bordes mediante técnicas de sutura por planos, eliminando espacios muertos y evitando el acumulo de secreciones que formarían seromas, hematomas o abscesos. Los bordes los aproximaríamos sin tensión, con el mínimo material extraño y manteniéndola en reposo.

 Para prevenir la infección, las aislaremos del medio ambiente, protegiéndolas de factores externos y cubriéndolas con apositos.

 La herida debe mantenerse en reposo durante el tiempo que dure su cicatrización, ya que el movimiento de la zona aumenta la tensión de los bordes, aumentando la irritación de los puntos de sutura e interfiriendo en el proceso cicatricial.

  

Actualmente las heridas secas (transcurridas 24-48 horas de la lesión) suelen dejarse al aire, por tal motivo, se deben inspeccionar con frecuencia, prestando especial atención a los siguientes puntos:

 

-         El aumento de temperatura, a lo largo de la herida debe desaparecer a las 72 horas, en caso contrario, puede existir infección. Pálpese la herida con el dorso de la mano.

-         A partir de dicho periodo, el aumento de la temperatura en una zona, puede indicar la presencia de infección.

-         Es habitual que aparezca un reborde de cicatrización a los 3-4 días de la lesión. Observar la posible proliferación de seromas o abscesos.

 

A modo de síntesis, el tratamiento general ante una herida debe incluir:

 

-         Evaluación de la situación.

-         Detener la hemorragia y prevenir la aparición de shock.

-         Limpieza de herida y zona circundante con agua y jabón.

-         Enjuague de la herida con solución salina.

-         Lavado de la herida con solución antiséptica.

-         Secar con gasa estéril, desde el centro hacia la periferia.

-         Valorar necesidad de sutura y evaluar tipo y técnica.